Gelernter Schmerz

„Es gab eine Zeit, da war ich meinen Schmerzen vollkommen ausgeliefert. Niemand konnte mir helfen. Ich fühlte mich allein gelassen, machtlos.“ Sechs Jahre ist es her, da bekam Kerstin Wagner, die eigentlich anders heißt, starke Gesichtsschmerzen. Jahrelang suchten Ärzte nach der Ursache. Die Behandlung des Schmerzes selbst jedoch wurde vernachlässigt. Die Folge: Seit Jahren leidet die heute 31-​Jährige unter chronische Schmerzen – als eine von geschätzten 12 bis 15 Millionen Menschen in Deutschland (siehe Infokasten).

Normalerweise ist Schmerz ein Warnsignal und ein effektiver Lehrer. Eine verbrannte Hand tut weh, damit wir Dummheiten wie das Berühren einer heißen Herdplatte in Zukunft vermeiden. Aber auch, damit wir die Hand schonen, sodass sie heilen kann. Der chronische Schmerz, der einst als akuter Schmerz begann, hat diese Warnfunktion verloren und sich zu einer eigenständigen Krankheit entwickelt.

Berührt man zum Beispiel die heiße Herdplatte, aktiviert das so genannte Nozizeptoren (Wie Schmerz ins Gehirn gelangt). Diese Nervenendigungen registrieren eine potentielle oder vorhandene Gewebeschädigung und signalisieren dem Gehirn über die Route des Rückenmarks: Schmerz! Bei besonders starker oder wiederholter Aktivierung werden lokal zahlreiche Substanzen frei gesetzt, welche die entsprechenden Nozizeptoren sensibilisieren, sodass sie schneller, stärker und teils sogar spontan reagieren. Das nennt man periphere Sensibilisierung. „Da sie nun hochsensibel sind“, erläutert Jan Siemens von der Universität Heidelberg, „schmerzt jede Bewegung, sodass wir die Stelle schonen.“

Die Schmerzleitung ist aber keine Einbahnstraße. Nervenverbindungen, die von Gehirn und Rückenmark zurück zum Gewebe führen, beeinflussen die Wahrnehmung dieser Empfindung. Sie hemmen die Weiterleitung von Schmerzreizen auf der Ebene des Rückenmarks und dämpfen die Erregbarkeit der Nozizeptoren. Dadurch erreichen weniger Schmerzsignale das Gehirn. In manchen Situationen ist diese Hemmung überlebenswichtig: Unfallopfer, die im Schockzustand keine Schmerzen spüren, können sich so beispielsweise von der gefährlichen Straße fortbewegen. Der Schmerz ist in diesem Moment irrelevant, der Instinkt zu leben überwiegt.

Schmerzen können aber auch ohne Nozizeptoren entstehen. Nämlich dann, wenn das Nervensystem selbst erkrankt oder verletzt ist. Bei dieser Form des neuropathischen Schmerzes - dem so genannten Nervenschmerz -, führt die Nervenschädigung zu abnormer Erregbarkeit und so zur Schmerzwahrnehmung. Wie sich herausstellte, leidet Kerstin Wagner unter solch einem Nervenschmerz, einer Trigeminusneuralgie. In ihrem Fall drückt ein Blutgefäß auf den Nerv und verursacht die Schmerzen. Eine Möglichkeit der Behandlung in solchen Fällen ist eine Operation. Bei Wagner kam diese aus unterschiedlichen Gründen nicht in Frage. Und so litt sie weiter.

Hört der Schmerz nicht auf, obwohl die Ursache für ihn abgeheilt ist, spricht man von chronischem Schmerz. Ein Schmerzgedächtnis hat sich gebildet. „Dabei handelt es sich um eine verstärkte Schmerzspur im Nervensystem“, erläutert Walter Zieglgänsberger vom MPI für Psychiatrie in München. Die an der Schmerzwahrnehmung beteiligten Nervenzellen sind aktiver und effektiver miteinander verbunden.

„Den genauen Zeitpunkt, an dem der akute Schmerz zum chronischen wird, kann man nicht benennen“, sagt Zieglgänsberger. „Denn bei der Chronifizierung handelt es sich um einen schleichenden Prozess, bei dem biologische, soziale und psychologische Aspekte eine Rolle spielen.“

„Oft wird Schmerz chronisch, da bereits die Rücken– oder Gelenkprobleme chronisch sind“, sagt Jürgen Sandkühler von der Medizinischen Universität Wien. Das ständige Feuerwerk an Schmerzimpulsen führt auch im Zentralnervensystem zur Sensibilisierung der Neurone, sodass sie verstärkt auf Schmerzreize reagieren. Man spricht hier von zentraler Sensibilisierung. Der Prozess ähnelt der Langzeitpotenzierung: Je mehr Reize die Nervenzelle erreichen, umso mehr Substanzen werden ausgeschüttet, die zur Stärkung der Verbindung zwischen Nervenzellen führen. Wissenschaftler nennen das aktivitätsabhängige synaptische Plastizität. Sie ermöglicht es uns zu lernen. Hier wird jedoch der Schmerz gelernt.

Zudem kommt es beim chronischen Schmerz zu einer gestörten Hemmung des nozizeptiven Systems. Durch die Sensibilisierung der Rückenmarksneurone strömen bei Reizung vermehrt Calciumionen ins Zellinnere. Diese sind in hohen Konzentrationen jedoch toxisch. Besonders schmerz-​hemmende Neurone im Rückenmark leiden darunter und sterben ab, wie Studien zeigen konnten.

Die Überaktivität der sensibilisierten, nozizeptiven Neurone und ihre geringere Hemmung sind zentrale biologische Komponenten, welche die Entstehung eines Schmerzgedächtnisses und damit die Chronifizierung ermöglichen. Denn beides führt dazu, dass verstärkt Schmerzsignale das Gehirn erreichen - selbst wenn am Ursprungsort nur noch schwache Reize wirken.

Schmerz ist ein wichtiges Signal für das Gehirn. Doch Schmerz allein liefert nicht viel Information. Das Gehirn braucht die Kombination mit anderen Reizen, um seine Schlüsse zu ziehen. Es kommt zur Konditionierung, also der Verknüpfung eines Reizes - dem Griff auf die heiße Herdplatte - mit einem anderen - aua! Die Amygdala ermöglicht diese sehr effektive Furchtkonditionierung (Das Fürchten lernen). Hat man zum Beispiel Rückenschmerzen, während man am Schreibtisch sitzt, verstärkt das die Verknüpfung im Gehirn zwischen „Schreibtisch“ und „Schmerz“. Passiert das immer wieder, reicht es irgendwann aus, nur den Schreibtisch zu sehen und man verspürt Rückenschmerzen. Kerstin Wagner lernte beispielsweise, Müdigkeit mit Schmerzen zu assoziieren: „Jedes Mal wenn ich müde war, wurden die Schmerzen schlimmer.“

Auf dem Weg zum chronischen Schmerz passiert das laufend. „Chronische Schmerzen sind das Ergebnis eines fehlgeleiteten Lernprozesses durch ständige Konditionierung“, sagt Zieglgänsberger. Durch das andauernde Bombardement des Gehirns mit Schmerzreizen hat man keine Möglichkeit, das damit Verknüpfte wieder zu verlernen. Die Angst vor dem Schmerz führt so zu neuem Schmerz. Wie stark die emotionale Komponente wirkt, zeigt auch die Tatsache, dass Menschen mit höherer Wahrscheinlichkeit chronische Rückenschmerzen entwickeln, wenn sie auch an Depressionen leiden.

Auch der Umgang der Mitmenschen kann den Schmerz beeinflussen. Erzählt der Patient seinem Partner von seinen Leiden, kann es zum Beispiel fatal sein, wenn ihm dieser gerade dann verstärkt Zuwendung schenkt. Dadurch lernt er, die Klagen mit etwas Positivem zu verbinden. Durch diese Art von „Belohnung“ nimmt aber auch der subjektiv wahrgenommene Schmerz zu, wie Forscher zeigten. Folge kann sein, dass sich Schmerzpatient und Partner in die Situation hineinsteigern und der Patient seinen Schmerz dadurch als deutlich schlimmer empfindet - das so genannte Katastrophisieren.

Andererseits kann der Partner aber auch Verhalten fördern, dass der Genesung dient. War der Patient beispielsweise spazieren und hat festgestellt, dass der Schmerz nicht so schlimm war wie befürchtet, kann man den Mut loben, sich die Bewegung zugetraut zu haben. „Auf jeden Fall sollte man den Schmerzpatienten ernst nehmen“, sagt Zieglgänsberger. Das ist gerade bei chronischem Schmerz nicht selbstverständlich, wie auch Kerstin Wagner feststellen musste. Sie fühlte sich von manchem Arzt behandelt wie ein Simulant. „Zeitweise habe ich mir sogar fast gewünscht, ich hätte einen Hirntumor, damit mich endlich jemand ernst nimmt und mir hilft“, sagt sie.

Doch chronischer Schmerz ist keine Einbildung. Das sieht man am Gehirn der Betroffenen: Im Vergleich zu gesunden Menschen zeigen sie neben funktionellen auch vielfältige strukturelle Veränderungen. Beispielsweise ist die Dichte der grauen Substanz, welche größtenteils aus Nervenzellkörpern besteht, in einigen Hirnregionen geringer. Nicht nur die Nervenzellen selbst, auch ihre Verbindungen sind betroffen. Manche Hirnregionen sind stärker, manche schwächer miteinander verbunden. Das Gehirn, so scheint es, ist unter chronischen Schmerzen anders verkabelt.

Ob die Veränderungen im Gehirn Ursache oder Folge der Schmerzen sind, ist noch nicht geklärt. Vielleicht sind sie sogar beides. Langzeitstudien sollen hierüber Aufschluss geben. In einer solchen Studie untersuchten Forscher etwa das Gehirn von Patienten mit akuten Rückenschmerzen über ein Jahr hinweg. Es zeigte sich, dass die Schmerzen eher bei jenen Probanden chronisch wurden, die bereits zu Beginn eine stärkere Verknüpfung zwischen dem Belohnungssystem und dem präfrontalem Cortex hatten, welcher die Kontrolle über unsere Gefühlswelt ausübt. „Ob eine verstärkte Verknüpfung die alleinige Ursache der chronischen Schmerzen ist, wissen wir noch nicht“, erläutert Rainer Spanagel vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. „Das wollen wir nun im kontrollierten Versuch am Tiermodell untersuchen.“

Doch was kann man tun, wenn sich chronischer Schmerz einstellt? „Wenn bei einem Patienten nur der leiseste Verdacht besteht, der Schmerz könne sich chronifizieren, bin ich für eine schnelle und effektive Schmerzstillung gleich zu Beginn“, so Spanagel. Das hat man bei Kerstin Wagner versäumt. Geplagt von ständigen Schmerzen fragte sie nach Opioiden: „Ich sei dafür zu jung, hieß es. Schließlich müsse ich noch eine Weile damit leben.“

Wenn der Schmerz erst einmal chronisch ist, wird die Therapie schwierig. „Die Amygdala verfügt über einen speziellen Schreibschutz. Da gibt es keine Löschtaste“, erklärt Zieglgänsberger. Doch man kann versuchen, das Gedächtnis umzutrainieren Extinktionslernen. Dabei setzen Ärzte das Relearning, eine Verhaltenstherapie, ein. Sind die Patienten durch Pharmaka zumindest kurzzeitig schmerzfrei, werden Umweltreize, die zuvor mit Schmerzen verknüpft waren, mit etwas Positivem verbunden: Beispielsweise lernt der Patient das zuvor immer mit Schmerzen verbundene Sitzen im Bürostuhl nun wieder mit Schmerzfreiheit zu assoziieren. So wird die Plastizität des Gehirns, die letztendlich den chronischen Schmerz erst ermöglicht, auch therapeutisch genutzt.

Mittlerweile bekommt Kerstin Wagner neben Opioiden weitere Medikamente und verschiedene Therapien. „Inzwischen habe ich längere schmerzfreie Phasen, die sogar mehrere Monate andauern“, erzählt sie. Trotzdem wird sie immer wieder und wahrscheinlich auch bis zum Ende ihres Lebens diese Schmerzen haben. Doch sie hat gelernt mit ihnen zu leben.

zum Weiterlesen:

• Entstehung der Schmerzchronifizierung, Rolf-​Detlef Treede, Kapitel in: Praktische Schmerzmedizin, hg. von Baron R., Koppert W., Strumpf M., Willweber-​Strumpf A., Berlin Heidelberg (2011).
• Apkarian V: Pain perception in relation to emotional learning. Curr Opin Neurobiol. 2008 Aug;18(4):464 – 468 (Volltext).
• Ossipov M et al.: Descending pain modulation and chronification of pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2014 Jun;8(2):143 – 151 (Volltext).