Mit dem Hirnschrittmacher gegen Parkinson

Als es anfing bei Ulrich K., vor etwa zwölf Jahren, hat er sich noch nicht viel dabei gedacht. Er konnte den kleinen Finger und den Ringfinger seiner linken Hand nicht mehr gut bewegen, die Ärzte sprachen von Problemen mit den Gelenken, er wurde operiert. Doch die Beschwerden wurden nicht besser. Im Gegenteil: Bald konnte der Mann aus dem Münsterland nicht mehr richtig laufen. „Alles an mir funktionierte nur noch langsam“, sagt er. „Das Bewegen, aber auch das Sprechen.“ Nach mehreren Jahren dann endlich die Diagnose: Ulrich K. leidet an der Parkinsonschen Krankheit. Die Nachricht war ein Schock. Nicht nur für ihn, sondern auch für seine Frau Bärbel.

Parkinson ist eine unheilbare neurologische Erkrankung, die mit massiven und fortschreitenden Bewegungsstörungen einhergeht. Sie gilt als eine der häufigsten neurologischen Störungen weltweit. Allein in Deutschland sind nach Angaben des Kompetenz-​Netzwerkes Parkinson bis zu 160.000 Menschen betroffen, die meisten erkranken im Alter von 60 bis 65 Jahren. Sie leiden an Bewegungsverlangsamung, massivem Zittern und einer Versteifung der Glieder, die bis hin zu völliger Bewegungsstarre führen kann.

Ausgelöst wird Parkinson durch das Absterben von Nervenzellen in einem Kernareal der Basalganglien tief im Mittelhirn, der Substantia nigra Die Basalganglien sind ein zentrales Areal für die korrekte Ausführung motorischer Bewegungen; die Substantia nigra trägt dazu mit der Ausschüttung von Dopamin bei, welches die Aktivität anderer Areale herunterregelt. Fehlt das Dopamin, sind diese Areale überaktiv, es kommt zu den typischen Parkinson-​Symptomen. Das Absterben der Nervenzellen selbst kann nicht aufgehalten werden. Um wenigsten die Symptome der Krankheit zu lindern, werden Patienten Medikamente verschrieben, die in unterschiedlicher Weise in den Dopamin-​Haushalt im Gehirn eingreifen und so die Funktion der Substantia nigra ersetzen sollen.

Seit 1998 gibt es jedoch eine weitere zugelassene Behandlungsmethode: die Tiefe Hirnstimulation (THS). Dabei wird eine Elektrode in eines der überaktiven Areale im Gehirn gepflanzt, meist in den Subthalamischen Kern. Diese stimuliert das Areal mit geringem Strom, was zu einer Verbesserung der Beschwerden führt. Mehr als 80.000 Menschen weltweit haben sich bereits einen solchen so genannten Hirnschrittmacher einpflanzen lassen, etwa zwei Drittel von ihnen zur Linderung der Parkinson-​Krankheit. Ulrich K. ist einer von ihnen.

Anfangs bekämpfte Ulrich K. seine Bewegungsstörungen noch mit Medikamenten. Die Parkinson-​Erkrankung aber schritt weiter voran, die Symptome wurden stärker, trotz einer immer höheren Dosierung der Tabletten. „Irgendwann wurde es so schlimm, dass sich Ulrich plötzlich nicht mehr bewegen konnte, von einen Moment auf den anderen“, erinnert sich Bärbel K. „Wir saßen zum Beispiel im Zug, mussten aussteigen. Ulrich aber konnte nicht aufstehen.“ Akinese nennen Ärzte dieses Symptom, das im fortgeschrittenen Zustand der Erkrankungen machmal auch mit Medikamenten kaum zu behandeln ist. „Patienten mit Parkinson haben irgendwann das Problem, dass sie sich auf ihren Tag nicht mehr verlassen können“, erklärt Günther Deuschl, Direktor der Klinik für Neurologie in Kiel und Vorstandsmitglied des Kompentenznetzes Parkinson: „Sie können keine Verabredungen mehr treffen, weil sie nicht wissen, ob sie zum Zeitpunkt der Verabredung so steif sind, dass sie sich nicht bewegen oder nicht mehr kommunizieren können.“

Diese Fluktuationen zwischen guter und sehr schlechter Beweglichkeit treten oft erst nach 12 bis 14 Jahren auf und führen viele Patienten direkt in die Isolation. Sie ziehen sich zurück, gehen nicht mehr einkaufen, fristen ihr Dasein zu Haus. „Spätestens jetzt ist der Zeitpunkt, an dem man über den Einsatz der Tiefen Hirnstimulation nachdenken sollte“, sagt Deuschl. Mehrere Spezialzentren in Deutschland haben sich auf den komplexen Eingriff spezialisiert. Die Klinik für Neurologie in Kiel ist eine von ihnen. Über 600 Patienten hat das Team um Günther Deutschl schon behandelt. Auch Ulrich K. bat hier um einen Termin. Im September 2010 bekam er seinen eigenen Hirnschrittmacher.

Während der Operation bohren die Ärzte ein Loch in den Schädel des Patienten, durch das sie testweise mehrere Elektroden in eines der überaktiven Areale in den Basalganglien tief unten im Gehirn schieben, die dann über einen elektrischen Kontakt leichte Stromstöße aussenden. Meist wird der Subthalamische Kern angezielt, aber auch der Globus Pallidus gilt als guter Ort für eine Stimulation. „Durch die elektrische Stimulation des Kernes kommt es nicht, wie man erwarten würde, zu einer Übererregung“, erklärt Deuschl. „Stattdessen wird die Region gehemmt. Dadurch wird der Kreislauf zumindest tendenziell normalisiert.“

Je nachdem, wo genau die Elektroden sitzen, verbessern sich die Symptome. Um den perfekten Sitz zu ermitteln, sind die Ärzte jedoch auf die Mitarbeit des Patienten angewiesen. Darum muss er während dieses Teils der Operation wach bleiben, einfache Bewegungen durchführen oder sprechen. So können die Ärzte austesten, ob sie sich im richtigen Areal bewegen, in dem die Wirkung am besten ist. „Das klingt erst einmal besorgniserregend“, sagt Deuschl, „aber der Patient verspürt dabei keine Schmerzen, weil das Gehirn selbst kein Schmerzempfinden hat. Deshalb spürt er auch nicht, wie die Elektrode vorgeschoben wird.“ Auch Ulrich K. hatte keine Schmerzen. „Die Geräusche waren aber schon schlimm“, sagt er. „Zu hören, wie der Bohrer am Kopf ansetzt, das war gruselig.“

Haben die Ärzte die Elektrode bestimmt, die den größten Effekt auf die Parkinson-​Symptome hat, ersetzen sie diese durch eine dauerhafte Elektrode. Die anderen entfernen sie wieder. Anschließend wird, nun unter Vollnarkose, ein Schrittmacher mit Batterie unter die Haut des Schlüsselbeins implantiert. Über ein Kabel unter der Haut wird die Elektrode so mit Strom versorgt; auch die Impulsstärke kann über das Gerät nachträglich verändert werden.

Etwa 27.000 Euro kostet die Operation, der Betrag wird von der Krankenkasse übernommen. Experten sind sich jedoch sicher, dass sich das Geld rechnet: Die Qualität, welche die Patienten damit gewännen, überwiege die Kosten deutlich. Zudem kann man anschließend die Dosis der benötigten Medikamente meist drastisch senken.

Als sein Hirnschrittmacher das erste Mal eingeschaltet wurde, war es für Ulrich K. ein bewegender Moment. „Wir haben das auch auf Video“, berichtet seine Frau Bärbel. „Da ist wirklich eine deutliche Verbesserung zu sehen.“ Seit ihr Mann den Hirnschrittmacher habe, seien keine plötzlichen motorischen Ausfälle mehr aufgetreten, berichtet sie. Er müsse nun auch weniger Medikamente nehmen. Wichtiger aber: „Unser Umgang miteinander ist entspannter geworden“, sagt sie. „Wir können wieder gemeinsam etwas unternehmen und in Urlaub fahren.“

Auch Günther Deuschl berichtet von bewegenden Szenen beim ersten Einschalten des Hirnschrittmachers. „Das ist für uns und die Patienten ein dramatisches Erlebnis“, sagt er. Plötzlich könnten sich Menschen, die oft jahrelang auf Hilfe angewiesen waren, wieder selbständig bewegen, ihr Leben wieder eigenständig führen.

Was die Betroffenen nur subjektiv beschreiben können, haben mehrere Studien inzwischen auch wissenschaftlich bewiesen, indem sie jeweils Parkinson-​Patienten, die nur Medikamente nahmen, mit solchen verglichen, die Medikamente nahmen und stimuliert wurden. Demnach nehmen unter der Stimulation die Bewegungsstörungen erkennbar ab, alle Symptome der Parkinson-​Krankheit werden gebessert, so Deuschl.

Auch die Muskelversteifungen und die Schwankungen zwischen guter und sehr schlechter Bewegung werden geringer. Den Studien zufolge verbessert sich auch die Lebensqualität deutlich, Depressionen und Ängste gehen zurück. „Man versetzt den Krankheitszustand um einige Jahre zurück“, fasst Günther Deuschl zusammen.

Doch die Tiefe Hirnstimulation hat auch Nebenwirkungen. Bei etwa 0,4 Prozent der Patienten kommt es während oder nach der Operation zu schweren Komplikationen, etwa Blutungen oder Entzündungen, die Hirnschäden oder den Tod zur Folge haben können. Auch wenn die Operation gut verläuft und die Stimulation anschlägt, kann es zu Nebenwirkungen kommen. Viele THS-​Patienten haben Probleme damit, mehrere Dinge gleichzeitig zu tun. Andere sind impulsiver als früher, ungeduldiger und reizbarer. Bisweilen treten auch Sprachstörungen auf. Hiervon ist auch Ulrich K. betroffen. Seine Aussprache ist verwaschen, das Bilden von längeren Sätzen fällt ihm schwer. Dennoch bereut er die Entscheidung zur Operation nicht. „Die gesamte Situation ist ja trotzdem besser als vorher“, sagt er.

Aufhalten jedoch kann man das Fortschreiten der Krankheit auch mit der Tiefen Hirnstimulation nicht. In Folge des weiteren Absterbens der Nervenzellen in der Substantia nigra kommt es irgendwann zu Beschwerden, die weder mit Medikamenten noch mit der Stimulation behandelt werden können. So friert etwa das Gehen mitten in der Bewegung ein, oder die Sprache verschlechtert sich. Dennoch geht es den Patienten mit Stimulation auch beim Fortschreiten der Parkinson-​Krankheit noch besser als solchen, die allein mit Medikamenten behandelt werden, sagt Deuschl.

Aktuell wird diskutiert, ob man die Tiefe Hirnstimulation nicht auch früher anwenden könnte – bevor die besonders dramatischen Symptome auftreten. Derzeit läuft eine Referenz-​Studie mit Patienten, die bereits nach sieben oder acht Krankheitsjahren operiert wurden und deren Krankheitsverlauf nun mit einer Patientengruppe verglichen wird, die nur Medikamente erhält. Im Sommer 2012 sollen die Ergebnisse vorliegen. Egal, wie die Ergebnisse ausfallen werden: Günther Deuschl ist vom Verfahren überzeugt: „Die Tiefe Hirnstimulation ist einer der Meilensteine in der Behandlung der Parkinson-​Erkrankung.“

zum Weiterlesen:

• Deuschl, G. et al: A randomized trial of deep-​brain stimulation for Parkinson‘s disease. The New England Journal of Medicine. 2006; 355:896 – 908, 2006 (zum Abstract).
• Hickey, P., Stacy, M.: Available and remerging treatments for Parkinson‘s disease: a review. Drug Design, Development and Therapy. 2011M; 5:241 – 254 (zum Abstract).
• Kompetenznetz Parkinson; URL: http://​www​.kom​pe​ten​znetz​-parkin​son​.de/​i​n​d​e​x​.html [Stand: 2012]; zur Webseite.
• Okun, M., Foote, K.: Parkinson‘s disease DBS: what, when, who and why? The time has come to tailor DBS targets. Expert Review of Neurotherapeutics. 2010; 10 (12):1857 – 1857 (zum Abstract).